Formulaire inscription FICHE D'INSCRIPTION KRAV MAGA PERWEZ PERSONNE RESPONSABLE OU PRATIQUANT MAJEUR : Nom Prénom Date de naissance Numéro de téléphone ADRESSE Rue Numéro Code postal Ville E-mail INFOS PARTICIPANT MINEUR : Nom Prénom Numéro de téléphone Age Date de naissance J'accepte que le(s) numéro(s) ci-dessus (majeur ou mineur) soit utilisé(s) dans le groupe what's app afin de recevoir des informations concernant les cours de Krav maga et les events. Taille T-shirt XSSMLXL Cours choisi Adultes +16 ans - PerwezAdos (12 à 16 ans) - PerwezEnfants (5 à 12 ans) - Perwez Date début mardi 12/09mercredi 13/09jeudi 14/09mardi 19/09mercredi 20/09jeudi 21/09mardi 26/09mercredi 27/09jeudi 28/09 Type d'abonnement abonnement 3 mois : 1 cours/sem 110 €abonnement 3 mois : 2 cours/sem 130 €abonnement 3 mois full access* (à volonté dans les 3 clubs) 180 €abonnement 5 mois : 1 cours/sem 160 €abonnement 5 mois : 2 cours/sem 200 €abonnement 5 mois full access* (à volonté dans les 3 clubs) 290 €abonnement 1 an : 1 cours/sem 290 €abonnement 1 an : 2 cours/sem 370 €abonnement 1 an full access* (à volonté dans les 3 clubs) 500 €abonnement 1 an tarif réduit** : 1 cours/sem 270 €abonnement 1 an tarif réduit** : 2 cours/sem 350 €6 cours privés (1 ou 2 pers) 60 euros *L'abonnement full access permet de faire des cours entre le club de Perwez, Andenne, Rhode-St-Genèse à volonté ! "*Je bénéficie d'un tarif réduit car un autre membre de mon foyer est également inscrit au cours de Krav maga. LA LICENCE DE 50 euros/an (assurance) EST OBLIGATOIRE POUR TOUS LES TYPES D'ABONNEMENTS. Renseignements médicaux (éventuel problème de santé à signaler) : AUTORISATIONS & CONDITIONS A moins d’une opposition adressée de votre part à Actias Luna par écrit à info@actiasluna.be ou thomas.kravmaga@gmail.com, les photos et vidéos prises lors nos activités peuvent servir d’illustration à nos publications futures (brochures, site web, réseaux sociaux). Lors du choix de ces photos et vidéos, nous veillons à une sélection adéquate et respectueuse des participants. Ladite opposition n’est valable que pour le futur. Nul ne pourra s’en prévaloir pour un usage fait antérieurement à la date de notification de l’opposition. L'adresse e-mail indiquée dans ce formulaire permettra à l'asbl et ses affiliés d'informer les pratiquants des activités de celle-ci, la signature marquant l'accord à ces conditions ainsi qu'à celle se trouvant sur le site web de votre club (conditions générales). L’assurance annuelle du montant de 50€ /an est obligatoire pour tous types d'abonnement. Un t-shirt KMG est offert avec celui-ci. Un groupe WhatsApp est créé afin que nous puissions y ajouter toutes les infos pratiques concernant les cours. Si le numéro d'un mineur est utilisé pour le groupe what's app,la fiche d'inscription fait office de consentement dans le cadre des règles concernant la RGPD. Par la présente, j'adhère conditions générales aux conditions générales se trouvant sur le site web www.kravmaga-perwez.be Fait à: Le Signature du pratiquant majeur ou de la personne responsable : ACTIAS LUNA ASBL - Krav maga Rhode - Perwez - Andenne Responsable Ganzeboom Thomas - Rue du Village 9 - 1325 Dion Valmont TVA BE 660 873 767 - KBC BANQUE BE06 7360 7248 3922 - BIC KREDBEBB Δ